Información para pacientes
¿QUÉ ES LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE?
Se dice que es inflamatoria por ser considerada un trastorno autoinmune mediado principalmente por células que participan en el sistema de defensas (inmunidad) y que inician una cascada inflamatoria causando daño en el sistema nervioso central. El término autoinmune proviene del hecho que, el sistema inmunológico, normalmente encargado de defendernos de agresiones externas (como infecciones), no reconoce a la mielina como propia y termina por atacarla.
El termino desmielinizante se utiliza porque una de sus consecuencias principales es el daño a la mielina, un compuesto graso que sirve de aislante a los nervios y que permite que un nervio transmita sus impulsos rápidamente. Si la mielina se destruye, la capacidad de los nervios para conducir impulsos eléctricos desde y hacia el cerebro se ve afectada y este hecho produce la aparición de síntomas de la enfermedad.
Es considerada una enfermedad crónica, ya que, librada a su evolución natural con el correr de los años produce discapacidad, aunque su severidad va a depender de cada individuo. Es una enfermedad que tiene una distribución mundial, aunque existen países y zonas donde es mucho más frecuente. En Argentina se calcula que hay aproximadamente casi 40 pacientes por cada 100.000 habitantes y se estima que en el mundo hay más de 2.000.000 que padecen la enfermedad. La edad promedio de inicio es entre los 20 y 40 años y es más frecuente en el sexo femenino. No es una enfermedad contagiosa ni mortal.
TIPOS DE ESCLEROSIS MÚLTIPLE
El curso clínico de la EM no se puede pronosticar y si bien cada persona experimentará una combinación diferente de síntomas, hay varias modalidades definidas de presentación y evolución de la EM. Estas formas clínicas se definen de acuerdo a la combinación de dos variables: “las recaídas o brotes y la progresión de la enfermedad”.
- Esclerosis múltiple con recaídas y remisiones.
El 85% de los pacientes presenta este curso clínico de inicio. En esta forma de EM se producen períodos de recaída o brotes seguidos de períodos de estabilización de duración variable (días o meses). Los brotes se definen como alteraciones neurológicas de al menos 24 horas de duración con una recuperación espontánea en un grado variable. En la medida que se presentan nuevos episodios, estos pueden provocar secuelas neurológicas y compromiso funcional.
- Esclerosis múltiple secundaria progresiva
Se caracteriza por un curso inicial en forma de recaídas y remisiones seguido de progresión de la discapacidad independientemente de las recaídas. Esta progresión se presenta generalmente luego de 10 años del inicio de la enfermedad. Aproximadamente la mitad de los pacientes con EMRR evolucionará hacia un curso progresivo.
- Esclerosis múltiple primaria progresiva.
El 15% de los pacientes con EM presenta progresión de la discapacidad desde el inicio. Un número reducido de pacientes puede presentar ocasionales recaídas durante la progresión. Esta forma es más frecuente en hombres y después de los 40 años.
¿CUÁLES SON SUS SÍNTOMAS?
Los síntomas están relacionados con las fallas de comunicación del sistema nervioso. Algo muy importante a tener en cuenta es que las fallas de conducción del impulso nervioso por el daño a la mielina pueden repararse y entonces ser transitoria, lo que genera que el síntoma desaparezca. Otras veces, las lesiones pueden dejar alteraciones permanentes.
Para simplificar, lo que sucedería se pude explicar de la siguiente manera: el sistema inmune confundido inicia una cascada de eventos que altera a la mielina dando lugar a una lesión o placa de EM. Los lugares donde se pierde mielina aparecen como zonas de cicatrices, que aparecen en diferentes momentos y en diferentes áreas del cerebro, nervio óptico y la médula espinal. Estas cicatrices van a generar los síntomas.
La variedad de manifestaciones clínicas se correlaciona con el nivel del sistema nervioso central comprometido. Algunos pueden ser secundarios a los brotes clínicos y otros ser más constantes o permanentes.
Los síntomas asociados a los brotes:
- Alteración de la sensibilidad: Es el síntoma más frecuente, y es referido por el individuo como una disminución del tacto, sensación de adormecimiento, u hormigueos. Puede afectar cualquier parte del cuerpo.
- Alteraciones motoras: es la debilidad en uno o más miembros (brazos y piernas) cuya severidad depende del brote. Puede generar dificultades en las actividades cotidianas, así como en la marcha. Se puede acompañar de espasticidad que consistente en rigidez y pesadez de los miembros asociada o no a dolor.
- Síntomas visuales: que se caracteriza por disminución o pérdida de la capacidad visual, generando en algunos casos visión borrosa y en otros “manchas negras”. Puede afectar uno o los dos ojos, y en muchos casos se acompaña de dolor ocular que se acentúa con la movilización del ojo. Se suele presentar con alteración en la visión de colores, principalmente en el eje rojo-verde. Otros síntomas pueden ser visión doble por alteración en la motilidad ocular
- Alteración del equilibrio con o sin dificultades para alcanzar objetos. Vértigo o sensación de giro.
Los síntomas en el curso de la enfermedad son:
- Fatiga: Cansancio producido por la actividad, la falta de sueño reparador, el calor, ingesta de bebidas calientes. Es variable en cada paciente, y en algunos casos puede alterar el ritmo de la marcha. También puede haber fatiga cognitiva, referida como cansancio en la concentración y/o realización de tareas complejas que requieren atención o esfuerzo mental; o fatiga visual con cansancio ocular luego de lectura o uso de pantallas.
- Trastornos cognitivos: Un 40-70% de los pacientes experimenta algún tipo de deterioro cognitivo cuya severidad es distinta en cada uno de ellos. Pueden expresarse como problemas de memoria, de concentración, dificultad para realizar varias tareas en forma simultánea, problemas para planificar etc.
- Alteraciones esfinterianas: Lo más frecuente es la urgencia o incontinencia urinaria.
- Trastornos afectivos: La más frecuente es la depresión.
- Alteraciones sexuales: no sólo están asociadas a las lesiones neurológicas sino también a un fuerte componente psicológico. La alteración más frecuente es la disminución del deseo sexual. Específicamente en el hombre la disfunción eréctil y en la mujer la anorgasmia (ausencia de orgasmos) y falta de lubricación vaginal.
- Dolor: un porcentaje de pacientes padecen diferentes tipos de dolor.
- Alteración de la marcha: Ya sea como consecuencia de brotes que generen debilidad, espasticidad, problemas de equilibrio o de la sensibilidad, por la progresión de la enfermedad, o por fatiga, algunos pacientes pueden presentar problemas en la marcha con disminución en la velocidad de la misma, o reducción en la capacidad de caminar trayectos que previamente no resultaban una dificultad.
¿CUAL ES LA CAUSA? FACTORES DE RIESGO
- Tabaquismo: aumenta tanto el riesgo de desarrollar EM así como su progresión; este efecto se revierte con la cesación del hábito.
- Virus Epstein-Barr: favorecería el riesgo de desarrollo de EM por un mecanismo de mimetismo molecular con los antígenos de la mielina. El sistema inmune reacciona contra el virus y contra la mielina de igual forma por reconocerlos como agentes nocivos a ambos producto de ese “mimetismo”.
- Déficit de vitamina D: afectaría al sistema inmunitario, aumentando el riesgo de padecer EM y empeorando su evolución.
- Consumo elevado de sal: aumenta la actividad de las células inflamatorias; las personas con un alto contenido de sal en la dieta podrían tener una mayor tasa de recaídas de EM.
- Obesidad en la adolescencia: aumentaría el riesgo de padecer EM.
¿CÓMO SE DIAGNOSTICA LA ESCLEROSIS MULTIPLE?
Cuando en un paciente existe la sospecha de una EM, este debe ser evaluado por un neurólogo y en preferencia un especialista en EM. Algo muy importante a tener en cuenta es que, cuando el diagnóstico no es realizado por un profesional con suficiente experiencia, el error diagnóstico puede alcanzar hasta el 30%, lo que se traduce que 3 de cada 10 pacientes diagnosticados de EM pueden no tener esta enfermedad. Esto puede estar asociado a que hasta la fecha, no existe ninguna prueba específica para el diagnóstico de EM. Pero existen estudios que pueden aproximar al diagnóstico con muy alta precisión:
- Una historia clínica completa: Interrogatorio y examen físico neurológico completo.
- Análisis de sangre y del líquido cefalorraquídeo: La finalidad es excluir otras enfermedades que pueden producir lesiones en el sistema nervioso central. El líquido cefalorraquídeo envuelve a las estructuras del sistema nervioso central dentro de unas membranas llamadas meninges. Para acceder a él, es necesario realizar una punción lumbar. En el líquido cefalorraquídeo pueden encontrarse además datos de inflamación que pueden apoyar el diagnóstico de EM.
- Resonancia magnética: Es un examen imagenológico que utiliza imanes y ondas de radio potentes para crear un campo magnético generando imágenes del cuerpo. No se emplea radiación ionizante (rayos X). Este estudio se utiliza principalmente con el fin de observar si hay lesiones (placas) en el cerebro o la médula espinal nuevas o antiguas.
- Potenciales evocados: Es un test que permite medir la actividad eléctrica de diferentes partes del sistema nervioso central, en respuesta a diferentes estímulos. Nos permitirán evaluar el estado de distintas vías nerviosas como la visual, sensitiva y auditiva.
TRATAMIENTO
IMPORTANTE: Antes del inicio del tratamiento se debe descartar una infección concomitante.
El tratamiento del brote o recaída está indicado cuando los síntomas que presenta el paciente le repercuten en su actividad cotidiana y le impiden llevar una vida normal.
Los brotes leves, particularmente aquellos que se manifiestan con síntomas sensitivos, no tienen indicación de tratamiento a menos que el paciente requiera alivio sintomático.
Si los brotes son visuales, motores o del equilibrio se tratan habitualmente con una infusión por vena de altas dosis de un corticoide llamado metilprednisolona durante 3 a 5 días. En muy raras ocasiones se puede indicar corticoides por vía oral. En pacientes con brotes muy severos que no respondan al tratamiento con corticoides o en algún caso en los que los corticoides están contraindicados, se puede indicar los tratamientos más complejos como la plasmaféresis.
Tratamiento modificador de la evolución de la enfermedad
Los tratamientos modificadores de la evolución de la EM han experimentado un gran avance en los últimos años. Gracias al mayor conocimiento de los mecanismos que producen la enfermedad y al inversión en cientos de investigaciones, existen numerosos tratamientos en la actualidad.
Para tener en cuenta sobre los tratamientos modificadores de la EM:
- Reducen la frecuencia y la intensidad de los brotes y de nuevas lesiones en la Resonancia Magnética.
- Puede retrasar la progresión de la discapacidad
- En general el tratamiento no reducirá los síntomas, ni la discapacidad generada por recaídas anteriores.
- Cada fármaco tiene efectos secundarios.
- Existen estrategias para reducir las probabilidades de los efectos secundarios que se deben aplicar antes y durante el tratamiento.
Para tener en cuenta a la hora de elegir un tratamiento modificador de la EM:
- No todos los fármacos son para todas las personas y no existe el “tratamiento ideal”
- Beneficios/riesgos para cada persona con EM.
- Se debe tener presente el tipo de EM.
- Efectos secundarios que pueden aparecer al inicio y a lo largo del tratamiento
- Modo (inyectable, oral o infusión endovenosa) y frecuencia de la administración.
- Valorar su impacto en la vida cotidiana: impacto emocional, impacto en el estilo de vida, preferencias personales.
- En mujeres en edad reproductiva se debe tener en cuenta la planificación familiar.
Los fármacos disponibles en Argentina son los siguientes:
Interferones (INF)
- INF beta 1b: fue la primera medicación aprobada para el tratamiento de la EMRR hace más de 20 años. Se administra en dosis de 8 mUI por vía subcutánea en días alternos.
- INF beta 1a intramuscular: Se administra en dosis de 30 mcg por vía intramuscular una vez por semana.
- INF beta 1a subcutáneo: Se administra a dosis de 22 ó 44 mcg tres veces por semana por vía subcutánea.
- Peginterferón beta 1a: Es un interferón beta 1a conjugado a una molécula que prolonga la vida media en el organismo. Se administra una inyección subcutánea de 125 mcg cada dos semanas.
Los efectos adversos de los interferones pueden clasificarse en:
- Reacciones locales que se producen en el sitio de inyección como por ejemplo enrojecimiento o dureza, dolor o prurito entre otros. Estos efectos también pueden desaparecer con el tiempo. Existen medidas para disminuir las reacciones locales como la rotación de los sitios de inyección entre otras.
- Síndrome pseudogripal: Hasta un 75% de los pacientes pueden experimentar al inicio del tratamiento síntomas similares a los de una gripe o “pseudogripales” tales como fiebre, dolores musculares y articulares, cefalea y escalofríos. Suele presentarse entre 3 a 6 horas después de la inyección y suele mejorar a las 12 a 24 horas. Luego de los tres meses de iniciado el tratamiento suele desaparecer. Puede tratarse con ibuprofeno una hora antes y una hora después de la aplicación.
- Elevación de las enzimas hepáticas: en general es asintomática. Más de la mitad de las elevaciones de las enzimas hepáticas ocurren en los primeros tres meses, y el 75% en los primeros seis meses.
- Otros: descenso en los valores de glóbulos blancos, rojos y plaquetas; detectados en análisis de laboratorio de control. Trastornos anímicos como la depresión. Aparición de infecciones. Es necesario un control periódico del funcionamiento de la glándula tiroides.
Acetato de glatiramer
Es de aplicación subcutánea, y puede administrarse en dosis de 20 mg todos los días o 40 mg tres veces por semana. El efecto secundario más frecuente es una reacción local en el sitio de inyección en forma de rubor, dolor, induración o prurito (90% de los pacientes). En un 15% de los pacientes puede aparecer una reacción inmediatamente posterior a la aplicación, consistente en palpitaciones, sensación de falta de aire y dolor torácico de menos de treinta minutos de duración.
Fingolimod
Fue el primer fármaco oral aprobado para el tratamiento de la EM. La dosis diaria es una cápsula por día de 0,5 mg por vía oral. El paciente debe ser monitoreado en un centro médico durante las primeras seis horas al iniciar el tratamiento. Esto se debe, a que en la primera toma pueden presentarse efectos cardiacos, tales como disminución de la frecuencia cardíaca, arritmias (bloqueo eléctrico cardíaco). Otros efectos secundarios que se pueden presentar a lo largo del tiempo son: elevación de la presión arterial; disminución de los glóbulos blancos; aparición de infecciones; elevación de enzimas hepáticas; trastorno visual por edema de mácula.
Teriflunomida
Se toma un comprimido por día vía oral de 14 mg. Los efectos adversos son: elevación de enzimas hepáticas; diarrea; afinamiento o caída del pelo en los primeros 6 meses de tratamiento y aparición de infecciones. Menos frecuentemente: hipertensión arterial; afección de los nervios perifércos en forma de hormigueos.
Dimetilfumarato
Se administra por vía oral a dosis de 240 mg dos veces por día. Los efectos adversos son: rubefacción (flushing); dolor abdominal; aumento de las enzimas hepáticas, disminución de los glóbulos blancos y aparición de infecciones.
Natalizumab
Se administra en dosis de 300 mg por vía endovenosa cada 28 días. Este tratamiento se debe realizar bajo una muy breve internación por al menos 2 horas y solo en un centro especializado. Los efectos adversos asociados a la infusión son muy infrecuentes. La complicación mas temida es una infección cerebral llamada: “leucoencefalopatía multifocal progresiva” o “LMP”. La LMP es una infección del sistema nervioso causada por el virus JC, que se presenta mayormente en pacientes que han recibido previamente algún tratamiento inmunosupresor, llevan más de dos años de tratamiento y tienen en sangre los anticuerpos antivirus JC. Su detección temprana es fundamental.
Alemtuzumab
Se administra una dosis de 12 mg/ día por vía endovenosa durante cinco días seguido de un segundo ciclo de tres días a los doce meses del ciclo inicial. Este tratamiento se debe realizar bajo una internación de dias (durante toda la infusión) y solo en un centro especializado. Si bien el tratamiento completo dura solo dos años, se deberá hacer un seguimiento muy riguroso del paciente durante 5 años con un laboratorio de sangre y orina mensual. Los efectos adversos asociados a la infusión son muy frecuentes pero existen estrategias para tratarlos. Otras complicaciones son: infecciones (principalmente por herpes virus); el desarrollo de otras enfermedades como trastornos autoinmunes tiroideos, renales y sanguíneos.
Claridibine
Se administra vía oral en comprimidos en dos ciclos de tratamiento administrados en dos años. Si bien el tratamiento completo dura solo dos años, se deberá hacer un seguimiento muy riguroso del paciente durante los años posteriores. La dosis que se administra depende del peso corporal del paciente. Los eventos adversos son: disminución de los glóbulos blancos, entre otros.
Tratamiento sintomático
Los principales tratamientos utilizados para el manejo de los síntomas más frecuentes de los pacientes con EM son:
- Espasticidad: baclofeno, tizanidina, diazepam, gabapentin.
- Depresión: sertralina, fluoxetina.
- Fatiga: amantadina, 4-aminopiridina
- Dolor neuropático: carbamazepina, pregabalina, gabapentin, amitriptilina.
- Hiperreflexia del detrusor de la vejiga (urgencia/ Incontinencia miccional): oxibutinina, tolterodina, solifenacina.
- Disfunción eréctil: sildenafil, vardenafil, alprostadil.
- Problemas de la marcha: fampridina.
Cabe destacar que para muchos de estos síntomas el ejercicio aeróbico, la terapia ocupacional, la consulta con un urólogo y/o psicólogo pueden ser necesarias
Tratamiento rehabilitador
Es un pilar fundamental en el tratamiento de los pacientes con EM. Una rehabilitación adecuada es aquella llevada a cabo por un equipo interdisciplinario entrenado (kinesiólogo, terapista ocupacional, psicólogo, trabajadora social, nutricionista, fonoaudiólogo, etc.). Los objetivos son mejorar la calidad de vida, promover la independencia y el grado de participación en la sociedad de los pacientes con EM.
